Старцев В.Ю. (Startsev V.Y.)
Доктор медицинских наук, профессор
Уролог-онколог, хирург-онколог, андролог
Ведущий специалист г. Санкт-Петербург в области онкологической урологии, преподаватель СПбГПМУ
 
Северо-Западный регион
г. Санкт-Петербург
пр. Новочеркасский 33 корпус 2А, офис 15Н
+7 (952) 288-77-82
WhatsApp +7 (950) 039-63-70
 

 

 

 

Старцев Владимир Юрьевич

By Photographed inСанкт-Петербург
Date uploaded:10-10-2010Фото

ЭПИДИДИМИТ — ПРОБЛЕМА МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ

VarikoceleYaichkaОстрый эпидидимит (ОЭ) – одно из наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы мужчин.

В структуре острой госпитальной урологической патологии число пациентов с ОЭ значительно — до 10,2% случаев. Заболевание регистрируется в различные возрастные периоды, но чаще наблюдается у молодых людей (в 77-87,3% случаев). Это обусловливает высокую медико-социальную значимость этой проблемы, поскольку нередко приводит к бесплодию в репродуктивном возрасте. Внимание исследователей обращено на разработку современных, высокоинформативных методов этиологической диагностики ОЭ, патогенетически обоснованного лечения и способов медицинской реабилитации больных.

Вопрос этиологии развития ОЭ остается дискутабельным. Ряд исследователей считает, что основным этиологическим фактором развития этого заболевания служат почти все виды патогенной и сапрофитной флоры организма или инфекционные агенты, передающиеся половым путем (ИППП). Высказывается точка зрения, согласно которой у молодых людей ОЭ вызывается главным образом ИППП, тогда как у мужчин в возрасте старше 45 лет он протекает на фоне инфравезикальной обструкции и обусловлен энтеробактериями.

brucel2Для наибольшей объективизации признаков гнойного ОЭ большинство авторов применяют ультразвуковое исследование органов мошонки, обладающее высокой информативностью в стадии формирования очага деструкции в придатке яичка. В первые сутки заболевания, когда отсутствуют выраженные морфологические изменения в структуре тканей, использование УЗИ малоинформативно. Однако, в сочетании с клинической картиной, результат неинвазивной диагностики (УЗИ) может предопределить тактику лечения (консервативный или хирургический метод). Выбор метода лечения – краеугольный камень методологического подхода при ОЭ.

Методом, позволяющим с высокой степенью достоверности исключить ишемическое поражение органов мошонки, является метод цветного допплерографического ультразвукового картирования. Для дифференциальной диагностики ОЭ успешно используются и другие методы: МРТ, КТ, дистанционная термография мошонки (эта методика представляют больше научный интерес, в силу высокой себестоимости исследования и отсутствия технической возможности использования этой техники в рутинной урологической практике).

На сегодняшний день выбор метода лечения больных ОЭ находится в стадии доработки. В научной литературе описаны прекрасные результаты проведения консервативной терапии больных ОЭ при сочетании антибактериальной терапии и энзимотерапии. Другие авторы доказывают целесообразность активной и ранней хирургической санации очага инфекции при всех видах ОЭ, что позволяет добиться быстрого купирования острого воспалительного процесса и обеспечить процесс реабилитации. В этих исследованиях этиологическим факторам заболевания отводится незначительное место, что не позволяет доказательно осуществить метод направленной этиотропной терапии.

Во многих публикациях отмечено, что отдаленные результаты только консервативного, либо только оперативного лечения больных гнойным ОЭ недостаточно изучены. В некоторых работах обосновываются результаты дифференцированного подхода в терапии ОЭ, основанного на результатах комплексного обследования больных с этой патологией. В этих исследованиях, в отсутствие признаков деструкции придатка яичка, больным проводилось контролируемое консервативное лечение с учетом этиологических факторов заболевания, при выявлении объективных данных гнойного ОЭ выполнялась эпидидимэктомия. Некоторые авторы указывают на отрицательную роль эпидидимотомии, как причины облитерации семявыносящих путей в послеоперационном периоде.

Прогноз течения острого воспалительного процесса в придатке яичка и максимально раннее выявление гнойно-деструктивных форм ОЭ – актуальная проблема современной медицины. В последние годы в литературе появились сообщения, что для максимально раннего подтверждения наличия некроза и деструкции клеток перспективно проводить иммунохимическое исследование белков сыворотки крови (в первую очередь, изучение ферментов протеолиза и оценка антипротеолитической активности крови).

Наибольший интерес и практическую ценность представляет определение содержания al-антитрипсина сыворотки крови, являющегося основным ингибитором протеолитических ферментов. Он обеспечивает около 90% антипротеолитической активности всех антипротеазных белков крови и служит прямым ингибитором трипсина. Выраженное снижение его концентрации в крови может свидетельствовать о снижении уровня защитных механизмов в воспаленной ткани придатка и являться одним из ранних маркеров возможной деструкции клеток. Этот факт представляется очень важным для прогнозирования течения острого воспалительного процесса.

В литературе встречаются единичные работы о результатах направленной оценки антипротеолитической системы крови для прогнозирования скорости и характера течения воспаления придатка яичка.

Наше мнение о тактике лечения больных с ОЭ совпадает с мнением Арбулиева М.Г. и соавт. (2008), согласно которому:

  • Целесообразно проведение раннего оперативного лечения только при тяжелой форме заболевания (согласно классификации П.М. Федорченко, 1985).
  • При этом тотальный воспалительно-гнойный процесс в придатке является показанием к эпидидимэктомии, ограниченный — к резекции придатка, а некроз яичка или гнойное его расплавлении — к орхэктомии.
  • В отсутствии явных признаков деструкции при тяжелой форме заболевания используем разработанный метод насечек (по М.Г. Арбулиеву), который заключается в нанесении на придаток и белочную оболочку множественных разрезов до 5 мм.

ВЫВОДЫ

  1. Эпидидимит, возникший как осложнение ИППП, оказывает существенное влияние на состояние мужской репродуктивной функции. После перенесенного одностороннего ОЭ стойкая патоспермия возникает в 88,9% случаев, а бесплодие – в 55,6% случаев.
  2. Инфертильность отмечается у 70,4% больных после одностороннего ОЭ, как осложнения уретрита хламидийной этиологии, в 62,1% случаев микоплазменной (уреаплазменной) и у 30,4% пациентов гонорейной этиологии.
  3. Характеристиками бесплодия после ИППП и развившегося хронического эпидидимита являются изменения в эякуляте: повышение вязкости, уменьшение объема, концентрации сперматозоидов, снижение подвижности, увеличение числа патологических форм сперматозоидов, глубокие изменения их качественного состава (увеличение числа клеток с аморфной головкой, аномалией жгутика и гетероаксильностью).
  4. Доказана взаимосвязь частоты развития бесплодия от степени распространенности процесса в придатке яичка: одно- или двустороннее воспаление. При двустороннем процессе у всех пациентов возникает нарушение фертильности в виде азооспермии или олигозооастенотератоспермии тяжелой степени.
  5. Выявлена и научно доказана зависимость степени выраженности патоспермии, от времени купирования острого эпидидимита, вызванного ИППП. Возникающие изменения пропорциональны давности заболевания.
  6. Адекватная терапия ОЭ должна быть направлена в первую очередь на максимально эффективное купирование острого воспалительного процесса в придатке яичка, а затем – на восстановление функций придатка яичка с целью профилактики патоспермии и бесплодия.

, .